FORM G12: PAYMENT TO EXTERNAL EVALUATOR

NAME

                                      

ADDRESS

 

COUNTRY

                                              

CITY

 

CONTACT DETAILS

PHONE

 

EMAIL

 

ACCOUNT TRANSFER DETAILS

BANK NAME 

                                     

IBAN AND/OR SWIFT NUMBER

                                                                                                                        

ACCOUNT NUMBER

                                    

I CONFIRM THE ABOVE DETAILS ARE COMPLETE AND CORRECT

NAME

SIGNATURE

DATE